ANTİBİYOTİK İSHALİ NEDİR
TEDAVİSİ İÇİN NEDEN
VİTAMİN KULLANILMAZ
Hastayı memnun etmek veya bir şey yapıyormuş görünmek, veya
alışkanlık veya yanlış bilgilenmiş olmak sebebi ile her
antibiyotik reçetesine vitamin yazılması doğru değildir. Ülke
ekonomisine zarar vermektedir.
ANTİBİYOTİK
İSHALİ NEDİR?
Geniş
spektrumlu antibiyotik kullanan bireylerde görülen ishalin birçok
sebebi vardır. Bunlardan en sık rastlananları şunlardır:
1.
Pseudomembranöz enterekolit: C. difficile, sporlu, Gram pozitif,
0.3-3.0 um uzunluğunda ve mecburi anaerop bir bakteridir. Bazen 35
um'ye varan flamanlar yapabilir ve peritrich kirpikleri ile hareket
edebilir. Üremesi çok zor olduğu için ingilizcedeki 'difficult' (zor,
güç) kelimesinden türetilen 'difficile' epiteti verilmiştir. Bu
bakterinin ürediği ortamda H2S ve diğer gazlar bulunur, kültürleri fena
kokuludur. Bu bakteri aslında gazlı gangren sebebidir, ve her sağlıklı
bireyin bağırsak florasında belirli sayıda bulunur fakat diğer
bakteriler ve bağırsak floarasının ekolojisi tarafından engellenerek
baskı altında tutulur. Bu bakteri alfa, beta ve gamma isimleri ile
bilinen 3 tane eksotoksin üretir. Bunlardan insan için en zararlı
etkisi olanı a-toksin olup, nekroz yapar (Akan, 1993). Diğer toksinleri
ise DNaz ve hyalüronidaz etkisi gösterir.
Antibiyotikler, bağırsak florasında bulunan bakteriler arasındaki
mevcut dengeyi bozarak C. difficile
sayısında bir artışa sebep olabilirler. Bu durumda bu bakterinin
sayısında nispi bir artış olur ve toksinleri ile bağırsak lümeninde
sert kliniği olan bir kolit başlatır. Rektoskop ile muayenede, bağırsak
lümeninin gri-beyaz renkli pseudo membranlar ile örtülü olduğu tespit
edilir. Bu hastalıkta rol oynayan en önemli faktör alfa toksindir. Bu
toksin, sadece toksijenik C.
difficile suşları tarafından üretilir ve bu hastalığa yalnızca
toksijenik C. difficile
türleri sebep olabilirler, diğer C.
difficile suşları hastalık geliştiremezler.
Sadece penicillin değil, pekçok antibiyotik bağırsak florasının
değişmesine sebep olabilir. Bir antibiyotiğin C. difficile enterekolitine sebep
olabilmesi için:
1. O antibiyotik C. difficile
üzerine hiç etki etmiyor olmalıdır,
2. O antibiyotiğin aktif formları emilememiş ve bir kısmı bağırsakta
kalmış olmalıdır,
3. O antibiyotik emilmiş ama kan yolu ile veya enterohepatik dolaşıma
katılarak bağırsakta kümüle olmuş olmalıdır,
4. Birey, C. difficileye ve
onun toksinine duyarlı bulunmalıdır.
Antibiyotik kullanımına bağlı olarak gelişen enterekolitlerde
bağırsakta önceden mevcut C.
difficile bakterisinin buna sebep olduğu tartışmalıdır. Çünkü; C. Difficile enterekoliti aynı
odada yatan diğer insanlara bulaşabilir. Bu durum, hastalığın eksojen
kaynaklı olduğunu düşündürmektedir. Yani bu yeni görüşe göre,
antibiyotikler ile flora bozulmakta ve patojen olan toksijenik C. difficile endojen değil
dışarıdan oro-fecal kontaminasyon ile barsağa yerleşmektedir. Bu görüşü
destekleyen çalışmalar vardır, antibiyotik kullanırken C. difficile enterekoliti gelişen
ve mikrobiyolojik olarak teşhis konan hastaların aile bireylerinin
dışkılarında C. difficile
sayısı anlamlı miktarda (%85) yüksek bulunmuştur (Akan, 1993).
C. difficile gastroenteriti
sebebi ile yatan bir hastanın odasının yanındaki odada, aynı bakterinin
sebep olduğu enterit vakaları görülmüştür. Bu hastanın yattığı süre
boyunca temas ettiği 99 kişilerin dışkı kontrolları yapılmış ve
bunlardan 31 tanesinin dışkısında C.
difficile tespit edilmiştir. 31 kişiden 12'sinin kuvvetli diyare
şikayetleri varken, diğer 19 kişi ise asemptomatik bulunmuştur. Aynı
kliniğin 73 personelinin 10 tanesinin el yıkama suyunda aynı bakteri
tespit edilmiştir (Samore ve arkadaşları, 1996). Bu küçük çaplı
salgının dikkatsiz personeller tarafından çıkarıldığı sonucuna
varılmıştır.
Aslında antibiyotik ishali genellikle C.
difficilenin sebep olduğu bir süper infeksiyon olarak
düşünülmelidir ve antibiyotik parenteral kullanılsa dahi görülebilir.
Sorumlu bakteri C. difficile
olmak zorunda da değildir. Vibriyolar, Camphylobacter'ler, diğer bazı
Clostridium'lar ve anaerobik koklar da pseudomembranöz enterekolit
sebebi olabilirler. Bu sebep karmaşasına mantar ve mayaları eklemek de
mümkündür.
İnfeksiyonun tedavisinin öncelikli olduğu durumlarda diyare göz ardı
edilecek ve antibiyotik tedavisi sürdürülecek ise mevcut antibiyotiğe
ilave olarak oral Vancomicin ve/veya Metronidazol verilelerek bağırsak
florasındaki C. difficile
üstünlüğü giderilmelidir (Teasley, 1983).
2. Enterik mikozlar: Bilhassa Candida tipi mayalar antibiyotik
kullanımının 2-4 üncü gününden itibaren sadece gastroentestinal kanal
değil bütün floraları sessizce işgal etmeye başlarlar. Buna bakteriyel
diskordans denir. Bu mayalar ilk dönemlerde belirgin bir hastalık
tablosuna sebep olamazlarken antibiyotik tedavisinin uzaması durumunda
atipik rahatsızlıklara sebep olabilirler. Örneğin ağızda dissemine
kandidiyasis, dudak kommisuralarında perleş, kasık, koltukaltı ve meme
altında süperfisyal mikozlar, vajinal kandidiyasis sebebi olabilirler
ve kliniği gayet sert olan bir diyare yapabilirler. Bu sırada diyarenin
sebebinin anlaşılması güçtür. İster mayalar ve mantarlar ile isterse C. difficile veya başka bakteriler
ile meydana gelsin her koşul altında kullanılmakta olan antibiyotiğin
durdurulması eski dengelerin yeniden teşekkül ederek floranın
kendiliğinden düzelmesi için yeterlidir ve aslında yapılabilecek en
makul müdahale budur. Fakat kullanılmakta olan antibiyotiğin
kesilmemesi gerekiyorsa, ve dışkı tetkikinde eğer mayalar fazla
miktarda tespit edilebiliyorsa bu durumda oral antifungal atibiyotikler
tedaviye ilave edilmelidir. Burada hangi antifungal ilacın ilave
edileceğine dışkının mikrobiyolojik incelemesi ile karar vermek daha
doğru olur.
3. Enzimatik diyareler:
Antibiyotikler başka yollarla da diyare başlatabilirler. Antibiyotikler
bağırsak lümeninde adenilat siklaz'ı veya guanil siklazı doğrudan
uyarabilirler ve lümende su tutulmasını sağlayabilirler. Bu durumda da
diyare kaçınılmazdır. Bu tip diyareler pseudomembranöz kolitten daha
masumdurlar ve ilave antibiyotiklere cevap vermezler sadece sorumlu
antibiyotiğin kesilmesi ile dururlar. Bazen antibiyotikler
prostoglandinleri uyararak bağırsakta histamin ve 5-HT
(5-hydroxytryptamine) salınmasına sebep olabilirler. Düz kasların
peristaltizminin artmasına sebep olabilirler. Bu durumda günlük dışkı
sayısı fazladır, karın ağrısı vardır, bazen hasta istek duyar fakat
defekasyon gerçekleşmez, üstelik dışkı sulu da değildir. Böyle
diyareler antihistaminiklerin uygulanması ile veya sorumlu
antibiyotiğin kesilmesi ile dururlar.
Antibiyotik ishaline pek çok antibiyotik sebep olabilir ama sıklıkla
penicillin V, ampicillin, indanyl carbenicillin, lincomycin ve
cloxacillin kaynaklıdır. Meydana gelme sıklığı 100 hasta için 1 dir.
Clindamycin için 100 hasta için 8 dir (Kager ve Liljeqvist, 1981).
Burada belirtilmesi gereken önemli bir nokta; mekanizmasının ne olduğu
bilinmeyen herhangi bir antibiyotik ishalinin tedavisinin vitamin ile
olmadığıdır!. Vitaminler (bilhassa B kompleks ve PP vitaminleri) sadece
antibiyotiklerin sebep olduğu deri döküntülerini engelleyebilir fakat
ne psudomembranöz koliti ve ne de enzimateik gelişen diyareleri
engelleyemezler. Vitaminler antibiyotik ishalinin gelişmesini sağlayan
diğer mekanizmaları da etkileyemezler. Bu önemlidir, çünkü antibiyotik
içeren reçetelere rutin vitamin yazılması ülke ekonomisi üzerinde
olumsuz etkilemektedir. Bu alışkanlık durdurulmalıdır.
Uzun süreli olarak kullanılan cloramphenicol ve onun türevleri K
avitaminozlarına sebep olabilirken, PABA analogları ise B
avitaminozlarına sebep olabilir. PABA grubunun sebep olabileceği B
vitamin eksikliğine bağlı olarak deride pullanma, eksantemler
görülebilir veya dışkı zayıfça sulanabilir. Ancak bu gibi durumlarda
sadece B vitamini preparatları (polivitamin değil) reçeteye
eklenebilir. Böyle durumlarda polivitamin vermek bir "aşırı tedbir"dir.
Bu tip vitamin prepratlarında A, D, E ve K gibi yağda eriyen vitaminler
bulunur ve bu vitaminlerin kümülasyonu nedeniyle hipervitaminozlarına
rastlanabilir. Halbuki B kompleks vitaminleri suda erir ve kümülasyon
yapmazlar.
Bu
sitedeki ve sitenin alt sayfalarındaki her hangi bir bilgiden izinsiz
(ç)alıntı yapanlar hakkında yasal haklarım saklıdır. Kaynak
gösterilmeden kullanılamaz. 5846 Sayılı Fikir ve Sanat Eserleri
Kanunu’nun 36 ve 37. maddesine aykırı alıntı yapmak suç teşkil
etmektedir. Ayrıca internet ortamında yapılan yayınların düzenlenmesi
ile ilgili olarak 4 Mayıs 2007 tarihinde kabul edilen 5651 sayılı
internet yasasına göre de bu durum cezai işlem gerektirmektedir.
Buradaki bilgiler kullanıcıya fikir vermek ve destek sağlamak
içindir. Muayene, tanı, tıbbi tavsiye, konsültasyon ve teşhis yerine
geçmez.