ANTİBİYOTİK İSHALİ NEDİR

TEDAVİSİ İÇİN NEDEN

VİTAMİN KULLANILMAZ

Hastayı memnun etmek veya bir şey yapıyormuş görünmek, veya alışkanlık veya yanlış bilgilenmiş olmak sebebi ile her antibiyotik  reçetesine vitamin yazılması doğru değildir. Ülke ekonomisine zarar vermektedir.

ANTİBİYOTİK İSHALİ NEDİR?

Geniş spektrumlu antibiyotik kullanan bireylerde görülen ishalin birçok sebebi vardır. Bunlardan en sık rastlananları şunlardır:

    1. Pseudomembranöz enterekolit: C. difficile, sporlu, Gram pozitif, 0.3-3.0 um uzunluğunda ve mecburi anaerop bir bakteridir. Bazen 35 um'ye varan flamanlar yapabilir ve peritrich kirpikleri ile hareket edebilir. Üremesi çok zor olduğu için ingilizcedeki 'difficult' (zor, güç) kelimesinden türetilen 'difficile' epiteti verilmiştir. Bu bakterinin ürediği ortamda H2S ve diğer gazlar bulunur, kültürleri fena kokuludur. Bu bakteri aslında gazlı gangren sebebidir, ve her sağlıklı bireyin bağırsak florasında belirli sayıda bulunur fakat diğer bakteriler ve bağırsak floarasının ekolojisi tarafından engellenerek baskı altında tutulur. Bu bakteri alfa, beta ve gamma isimleri ile bilinen 3 tane eksotoksin üretir. Bunlardan insan için en zararlı etkisi olanı a-toksin olup, nekroz yapar (Akan, 1993). Diğer toksinleri ise DNaz ve hyalüronidaz etkisi gösterir.

    Antibiyotikler, bağırsak florasında bulunan bakteriler arasındaki mevcut dengeyi bozarak C. difficile sayısında bir artışa sebep olabilirler. Bu durumda bu bakterinin sayısında nispi bir artış olur ve toksinleri ile bağırsak lümeninde sert kliniği olan bir kolit başlatır. Rektoskop ile muayenede, bağırsak lümeninin gri-beyaz renkli pseudo membranlar ile örtülü olduğu tespit edilir. Bu hastalıkta rol oynayan en önemli faktör alfa toksindir. Bu toksin, sadece toksijenik C. difficile suşları tarafından üretilir ve bu hastalığa yalnızca toksijenik C. difficile türleri sebep olabilirler, diğer C. difficile suşları hastalık geliştiremezler.

    Sadece penicillin değil, pekçok antibiyotik bağırsak florasının değişmesine sebep olabilir. Bir antibiyotiğin C. difficile enterekolitine sebep olabilmesi için:

    1. O antibiyotik C. difficile üzerine hiç etki etmiyor olmalıdır,

    2. O antibiyotiğin aktif formları emilememiş ve bir kısmı bağırsakta kalmış olmalıdır,

    3. O antibiyotik emilmiş ama kan yolu ile veya enterohepatik dolaşıma katılarak bağırsakta kümüle olmuş olmalıdır,

    4. Birey, C. difficileye ve onun toksinine duyarlı bulunmalıdır.

    Antibiyotik kullanımına bağlı olarak gelişen enterekolitlerde bağırsakta önceden mevcut C. difficile bakterisinin buna sebep olduğu tartışmalıdır. Çünkü; C. Difficile enterekoliti aynı odada yatan diğer insanlara bulaşabilir. Bu durum, hastalığın eksojen kaynaklı olduğunu düşündürmektedir. Yani bu yeni görüşe göre, antibiyotikler ile flora bozulmakta ve patojen olan toksijenik C. difficile endojen değil dışarıdan oro-fecal kontaminasyon ile barsağa yerleşmektedir. Bu görüşü destekleyen çalışmalar vardır, antibiyotik kullanırken C. difficile enterekoliti gelişen ve mikrobiyolojik olarak teşhis konan hastaların aile bireylerinin dışkılarında C. difficile sayısı anlamlı miktarda (%85) yüksek bulunmuştur (Akan, 1993).

    C. difficile gastroenteriti sebebi ile yatan bir hastanın odasının yanındaki odada, aynı bakterinin sebep olduğu enterit vakaları görülmüştür. Bu hastanın yattığı süre boyunca temas ettiği 99 kişilerin dışkı kontrolları yapılmış ve bunlardan 31 tanesinin dışkısında C. difficile tespit edilmiştir. 31 kişiden 12'sinin kuvvetli diyare şikayetleri varken, diğer 19 kişi ise asemptomatik bulunmuştur. Aynı kliniğin 73 personelinin 10 tanesinin el yıkama suyunda aynı bakteri tespit edilmiştir (Samore ve arkadaşları, 1996). Bu küçük çaplı salgının dikkatsiz personeller tarafından çıkarıldığı sonucuna varılmıştır.

    Aslında antibiyotik ishali genellikle C. difficilenin sebep olduğu bir süper infeksiyon olarak düşünülmelidir ve antibiyotik parenteral kullanılsa dahi görülebilir. Sorumlu bakteri C. difficile olmak zorunda da değildir. Vibriyolar, Camphylobacter'ler, diğer bazı Clostridium'lar ve anaerobik koklar da pseudomembranöz enterekolit sebebi olabilirler. Bu sebep karmaşasına mantar ve mayaları eklemek de mümkündür.

    İnfeksiyonun tedavisinin öncelikli olduğu durumlarda diyare göz ardı edilecek ve antibiyotik tedavisi sürdürülecek ise mevcut antibiyotiğe ilave olarak oral Vancomicin ve/veya Metronidazol verilelerek bağırsak florasındaki C. difficile üstünlüğü giderilmelidir (Teasley, 1983).

    2. Enterik mikozlar: Bilhassa Candida tipi mayalar antibiyotik kullanımının 2-4 üncü gününden itibaren sadece gastroentestinal kanal değil bütün floraları sessizce işgal etmeye başlarlar. Buna bakteriyel diskordans denir. Bu mayalar ilk dönemlerde belirgin bir hastalık tablosuna sebep olamazlarken antibiyotik tedavisinin uzaması durumunda atipik rahatsızlıklara sebep olabilirler. Örneğin ağızda dissemine kandidiyasis, dudak kommisuralarında perleş, kasık, koltukaltı ve meme altında süperfisyal mikozlar, vajinal kandidiyasis sebebi olabilirler ve kliniği gayet sert olan bir diyare yapabilirler. Bu sırada diyarenin sebebinin anlaşılması güçtür. İster mayalar ve mantarlar ile isterse C. difficile veya başka bakteriler ile meydana gelsin her koşul altında kullanılmakta olan antibiyotiğin durdurulması eski dengelerin yeniden teşekkül ederek floranın kendiliğinden düzelmesi için yeterlidir ve aslında yapılabilecek en makul müdahale budur. Fakat kullanılmakta olan antibiyotiğin kesilmemesi gerekiyorsa, ve dışkı tetkikinde eğer mayalar fazla miktarda tespit edilebiliyorsa bu durumda oral antifungal atibiyotikler tedaviye ilave edilmelidir. Burada hangi antifungal ilacın ilave edileceğine dışkının mikrobiyolojik incelemesi ile karar vermek daha doğru olur.

    3. Enzimatik diyareler: Antibiyotikler başka yollarla da diyare başlatabilirler. Antibiyotikler bağırsak lümeninde adenilat siklaz'ı veya guanil siklazı doğrudan uyarabilirler ve lümende su tutulmasını sağlayabilirler. Bu durumda da diyare kaçınılmazdır. Bu tip diyareler pseudomembranöz kolitten daha masumdurlar ve ilave antibiyotiklere cevap vermezler sadece sorumlu antibiyotiğin kesilmesi ile dururlar. Bazen antibiyotikler prostoglandinleri uyararak bağırsakta histamin ve 5-HT (5-hydroxytryptamine) salınmasına sebep olabilirler. Düz kasların peristaltizminin artmasına sebep olabilirler. Bu durumda günlük dışkı sayısı fazladır, karın ağrısı vardır, bazen hasta istek duyar fakat defekasyon gerçekleşmez, üstelik dışkı sulu da değildir. Böyle diyareler antihistaminiklerin uygulanması ile veya sorumlu antibiyotiğin kesilmesi ile dururlar.

    Antibiyotik ishaline pek çok antibiyotik sebep olabilir ama sıklıkla penicillin V, ampicillin, indanyl carbenicillin, lincomycin ve cloxacillin kaynaklıdır. Meydana gelme sıklığı 100 hasta için 1 dir. Clindamycin için 100 hasta için 8 dir (Kager ve Liljeqvist, 1981).

    Burada belirtilmesi gereken önemli bir nokta; mekanizmasının ne olduğu bilinmeyen herhangi bir antibiyotik ishalinin tedavisinin vitamin ile olmadığıdır!. Vitaminler (bilhassa B kompleks ve PP vitaminleri) sadece antibiyotiklerin sebep olduğu deri döküntülerini engelleyebilir fakat ne psudomembranöz koliti ve ne de enzimateik gelişen diyareleri engelleyemezler. Vitaminler antibiyotik ishalinin gelişmesini sağlayan diğer mekanizmaları da etkileyemezler. Bu önemlidir, çünkü antibiyotik içeren reçetelere rutin vitamin yazılması ülke ekonomisi üzerinde olumsuz etkilemektedir. Bu alışkanlık durdurulmalıdır.

    Uzun süreli olarak kullanılan cloramphenicol ve onun türevleri K avitaminozlarına sebep olabilirken, PABA analogları ise B avitaminozlarına sebep olabilir. PABA grubunun sebep olabileceği B vitamin eksikliğine bağlı olarak deride pullanma, eksantemler görülebilir veya dışkı zayıfça sulanabilir. Ancak bu gibi durumlarda sadece B vitamini preparatları (polivitamin değil) reçeteye eklenebilir. Böyle durumlarda polivitamin vermek bir "aşırı tedbir"dir. Bu tip vitamin prepratlarında A, D, E ve K gibi yağda eriyen vitaminler bulunur ve bu vitaminlerin kümülasyonu nedeniyle hipervitaminozlarına rastlanabilir. Halbuki B kompleks vitaminleri suda erir ve kümülasyon yapmazlar.

Marifetlerim     Murat Aydın Diyor ki       Ana sayfa      Ziyaretçi defteri       eposta gönder    Ziyaretci sayısı: 

Orcid kod:


Ana sayfa