Geniş spektrumlu antibiyotik kullanan bireylerde görülen ishalin birçok
sebebi vardır. Bunlardan en sık rastlananları şunlardır:
1. Pseudomembranöz enterekolit:
C. difficile, sporlu, Gram pozitif,
0.3-3.0 um uzunluğunda ve mecburi anaerop bir bakteridir. Bazen 35 um'ye
varan flamanlar yapabilir ve peritrich kirpikleri ile hareket edebilir. Üremesi
çok zor olduğu için ingilizcedeki 'difficult' (zor, güç) kelimesinden türetilen
'difficile' epiteti verilmiştir. Bu bakterinin ürediği ortamda H2S
ve diğer gazlar bulunur, kültürleri fena kokuludur. Bu bakteri aslında gazlı
gangren sebebidir, ve her sağlıklı bireyin bağırsak florasında belirli sayıda
bulunur fakat diğer bakteriler ve bağırsak floarasının ekolojisi tarafından
engellenerek baskı altında tutulur. Bu bakteri alfa, beta ve gamma isimleri
ile bilinen 3 tane eksotoksin üretir. Bunlardan insan için en zararlı etkisi
olanı a-toksin olup, nekroz yapar (Akan, 1993). Diğer toksinleri ise DNaz
ve hyalüronidaz etkisi gösterir.
Antibiyotikler, bağırsak florasında bulunan bakteriler
arasındaki mevcut dengeyi bozarak C. difficile
sayısında bir artışa sebep olabilirler. Bu durumda bu bakterinin sayısında
nispi bir artış olur ve toksinleri ile bağırsak lümeninde sert kliniği olan
bir kolit başlatır. Rektoskop ile muayenede, bağırsak lümeninin gri-beyaz
renkli pseudo membranlar ile örtülü olduğu tespit edilir. Bu hastalıkta
rol oynayan en önemli faktör alfa toksindir. Bu toksin, sadece toksijenik
C. difficile suşları tarafından
üretilir ve bu hastalığa yalnızca toksijenik C. difficile türleri sebep olabilirler,
diğer C. difficile suşları hastalık
geliştiremezler.
Sadece penicillin değil, pekçok antibiyotik bağırsak
florasının değişmesine sebep olabilir. Bir antibiyotiğin C. difficile enterekolitine
sebep olabilmesi için:
1. O antibiyotik C. difficile
üzerine hiç etki etmiyor olmalıdır,
2. O antibiyotiğin aktif formları emilememiş ve bir kısmı bağırsakta
kalmış olmalıdır,
3. O antibiyotik emilmiş ama kan yolu ile veya enterohepatik dolaşıma
katılarak bağırsakta kümüle olmuş olmalıdır,
4. Birey, C. difficileye ve onun toksinine duyarlı bulunmalıdır.
Antibiyotik kullanımına bağlı olarak gelişen enterekolitlerde
bağırsakta önceden mevcut C. difficile
bakterisinin buna sebep olduğu tartışmalıdır. Çünkü; C. difficileenterekoliti aynı odada yatan
diğer insanlara bulaşabilir. Bu durum, hastalığın eksojen kaynaklı olduğunu
düşündürmektedir. Yani bu yeni görüşe göre, antibiyotikler ile flora bozulmakta
ve patojen olan toksijenik C. difficile
endojen değil dışarıdan oro-fecal kontaminasyon ile barsağa yerleşmektedir.
Bu görüşü destekleyen çalışmalar vardır, antibiyotik kullanırken C. difficile enterekoliti gelişen ve mikrobiyolojik
olarak teşhis konan hastaların aile bireylerinin dışkılarında C. difficile
sayısı anlamlı miktarda (%85) yüksek bulunmuştur (Akan, 1993).
C. difficile gastroenteriti
sebebi ile yatan bir hastanın odasının yanındaki odada, aynı bakterinin sebep
olduğu enterit vakaları görülmüştür. Bu hastanın yattığı süre boyunca temas
ettiği 99 kişilerin dışkı kontrolları yapılmış ve bunlardan 31 tanesinin
dışkısında C. difficile tespit edilmiştir. 31 kişiden 12'sinin kuvvetli diyare
şikayetleri varken, diğer 19 kişi ise asemptomatik bulunmuştur. Aynı kliniğin
73 personelinin 10 tanesinin el yıkama suyunda aynı bakteri tespit edilmiştir
(Samore ve arkadaşları, 1996). Bu küçük çaplı salgının dikkatsiz personeller
tarafından çıkarıldığı sonucuna varılmıştır.
Aslında antibiyotik ishali genellikle C. difficilenin sebep olduğu bir süper
infeksiyon olarak düşünülmelidir ve antibiyotik parenteral kullanılsa dahi
görülebilir. Sorumlu bakteri C. difficile
olmak zorunda da değildir. Vibriyolar, Camphylobacter'ler, diğer bazı Clostridium'lar ve anaerobik koklar
da pseudomembranöz enterekolit sebebi olabilirler. Bu sebep karmaşasına mantar
ve mayaları eklemek de mümkündür.
İnfeksiyonun tedavisinin öncelikli olduğu durumlarda diyare göz ardı
edilecek ve antibiyotik tedavisi sürdürülecek ise mevcut antibiyotiğe ilave
olarak oral Vancomicin ve/veya Metronidazol verilelerek bağırsak florasındaki
C. difficile üstünlüğü giderilmelidir
(Teasley, 1983).
2. Enterik mikozlar:
Bilhassa Candida tipi mayalar antibiyotik
kullanımının 2-4 üncü gününden itibaren sadece gastroentestinal kanal değil
bütün floraları sessizce işgal etmeye başlarlar. Buna bakteriyel diskordans
denir. Bu mayalar ilk dönemlerde belirgin bir hastalık tablosuna sebep olamazlarken
antibiyotik tedavisinin uzaması durumunda atipik rahatsızlıklara sebep olabilirler.
Örneğin ağızda dissemine kandidiyasis, dudak kommisuralarında perleş, kasık,
koltukaltı ve meme altında süperfisyal mikozlar, vajinal kandidiyasis sebebi
olabilirler ve kliniği gayet sert olan bir diyare yapabilirler. Bu sırada
diyarenin sebebinin anlaşılması güçtür. İster mayalar ve mantarlar ile isterse
C. difficile veya başka bakteriler
ile meydana gelsin her koşul altında kullanılmakta olan antibiyotiğin durdurulması
eski dengelerin yeniden teşekkül ederek floranın kendiliğinden düzelmesi için
yeterlidir ve aslında yapılabilecek en makul müdahale budur. Fakat kullanılmakta
olan antibiyotiğin kesilmemesi gerekiyorsa, ve dışkı tetkikinde eğer mayalar
fazla miktarda tespit edilebiliyorsa bu durumda oral antifungal atibiyotikler
tedaviye ilave edilmelidir. Burada hangi antifungal ilacın ilave edileceğine
dışkının mikrobiyolojik incelemesi ile karar vermek daha doğru olur.
3. Enzimatik diyareler:
Antibiyotikler başka yollarla da diyare başlatabilirler. Antibiyotikler bağırsak
lümeninde adenilat siklaz'ı veya guanil siklazı doğrudan uyarabilirler ve
lümende su tutulmasını sağlayabilirler. Bu durumda da diyare kaçınılmazdır.
Bu tip diyareler pseudomembranöz kolitten daha masumdurlar ve ilave antibiyotiklere
cevap vermezler sadece sorumlu antibiyotiğin kesilmesi ile dururlar. Bazen
antibiyotikler prostoglandinleri uyararak bağırsakta histamin ve 5-HT (5-hydroxytryptamine) salınmasına sebep
olabilirler. Düz kasların peristaltizminin artmasına sebep olabilirler. Bu
durumda günlük dışkı sayısı fazladır, karın ağrısı vardır, bazen hasta istek
duyar fakat defekasyon gerçekleşmez, üstelik dışkı sulu da değildir. Böyle
diyareler antihistaminiklerin uygulanması ile veya sorumlu antibiyotiğin kesilmesi
ile dururlar.
Antibiyotik ishaline pek çok antibiyotik sebep olabilir
ama sıklıkla penicillin V, ampicillin, indanyl carbenicillin, lincomycin
ve cloxacillin kaynaklıdır. Meydana gelme sıklığı 100 hasta için 1 dir. Clindamycin
için 100 hasta için 8 dir (Kager ve Liljeqvist, 1981).
Burada belirtilmesi gereken önemli bir nokta; mekanizmasının ne olduğu
bilinmeyen herhangi bir antibiyotik ishalinin tedavisinin vitamin ile olmadığıdır!.
Vitaminler (bilhassa B kompleks ve PP vitaminleri) sadece antibiyotiklerin
sebep olduğu deri döküntülerini engelleyebilir fakat ne psudomembranöz koliti
ve ne de enzimateik gelişen diyareleri engelleyemezler. Vitaminler antibiyotik
ishalinin gelişmesini sağlayan diğer mekanizmaları da etkileyemezler. Bu
önemlidir, çünkü antibiyotik içeren reçetelere rutin vitamin yazılması ülke
ekonomisi üzerinde olumsuz etkilemektedir. Bu alışkanlık durdurulmalıdır.
Uzun süreli olarak kullanılan cloramphenicol ve onun
türevleri K avitaminozlarına sebep olabilirken, PABA analogları ise B avitaminozlarına
sebep olabilir. PABA grubunun sebep olabileceği B vitamin eksikliğine bağlı
olarak deride pullanma, eksantemler görülebilir veya dışkı zayıfça sulanabilir.
Ancak bu gibi durumlarda sadece B vitamini preparatları (polivitamin değil)
reçeteye eklenebilir. Böyle durumlarda polivitamin vermek bir "aşırı tedbir"dir.
Bu tip vitamin prepratlarında A, D, E ve K gibi yağda eriyen vitaminler bulunur
ve bu vitaminlerin kümülasyonu nedeniyle hipervitaminozlarına rastlanabilir.
Halbuki B kompleks vitaminleri suda erir ve kümülasyon yapmazlar.
Marifetlerim
eposta gönder
Bu sitedeki ve sitenin alt sayfalarındaki her hangi bir
bilgiden izinsiz (ç)alıntı yapanlar hakkında yasal haklarım saklıdır. Kaynak
gösterilmeden kullanılamaz. 5846 Sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Kanunu’nun
36 ve 37. maddesine aykırı alıntı yapmak suç teşkil etmektedir. Ayrıca internet
ortamında yapılan yayınların düzenlenmesi ile ilgili olarak 4 Mayıs 2007
tarihinde kabul edilen 5651 sayılı internet yasasına göre de bu durum cezai
işlem gerektirmektedir. Buradaki bilgiler kullanıcıya fikir vermek ve destek
sağlamak içindir. Muayene, tanı, tıbbi tavsiye, konsültasyon ve teşhis yerine
geçmez.